DÉCLARATION DE SINISTRE

Le sinistre concerne une personne physique

Informations licence

Coordonnées
Statut
Informations sinistre
Des dommages corporels subis ?
Des dommages matériels subis ?
Vous n’êtes pas la victime

Je soussigné

, certifie, exact les renseignements communiqués ci-dessus.

Confirmation

Date de votre déclaration de sinistre : 22/10/2018