DÉCLARATION DE SINISTRE

Le sinistre concerne une personne physique

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Déclaration de sinistre

Vous êtes licencié et vous n’aviez pas renoncé à la garantie accidents corporels de base Vous n’êtes pas licencié

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L'accident est-il survenu en Equipe de France ? Non Oui

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Lieu de survenance du sinistre

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Cadre de survenance

Circonstance de survenance (Texte libre)

Indiquer description des faits

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Décès de l'assuré? Non Oui

l’accident a-t-il eu lieu en situation de jeu (match ou entraînement) ? Non Oui

Mouvement

Précisions

Un tiers est-il en cause ? Non Oui

Informations tiers

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Adresse du tiers

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Coordonnées de son assureur

Nom assureur

Adresse assureur

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N° de contrat

Des témoins ont assisté au sinistre ? Non Oui

Un constat amiable a-t-il été établi ? Non Oui

A-t-il été dressé un rapport de police ou de gendarmerie ? Non Oui

Le tiers a-t-il subi des dommages ?

Dommage Corporels ? Non Oui

Dommage Matériels ? Non Oui

Organisme social obligatoire (CPAM, MSA, RSI…)

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Organisme(s) complémentaire(s)

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Documents à joindre à votre déclaration (tous documents utiles pour votre déclaration du type certificat médical initial...) Vous pouvez joindre 3 fichiers au maximum , la taille d'un fichier ne doit pas dépasser 5M Parcourir

Vous n’êtes pas la victime

Je soussigné

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DÉCLARATION DE SINISTRE

Date de votre déclaration de sinistre : 02/06/2023

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