la Fédération Française de Pétanque et de Jeu Provençal : F.F.P.J.P

Renseignements concernant la responsabilité civile :

Circonstances de survenance (Texte libre)

Un tiers est-il en cause ? Non Oui

Nom

Prénom

Adresse

Ville

Code postal

Nom de son assureur

Adresse de son assureur

Ville

Code postal

N° contrat avec son assureur

Le tiers a-t-il subi des dommages matériels? Non Oui

Le tiers a-t-il subi des dommages corporels? Non Oui

Témoins ayant assisté au sinistre ? Non Oui

Noms, prénoms des témoins (séparés par ;)

Adresses des témoins (séparés par ;)

Ville(s) (séparés par ;)

Code postal(aux) (séparés par ;)

Un constat amiable a-t-il été établi ? Non Oui

A-t-il été dressé un rapport de police ou de gendarmerie ? Non Oui

Assurances cumulatives

Dans tous les cas, vous devez (article L121-4 du code des assurances), nous indiquer l’existence de vos contrats « responsabilité civile » et le cas échéant, déclarer ce sinistre au titre des assurances cumulatives à ces assureurs.

Nom de la Cie

N° de contrat

Adresse de la Cie

Ville

Code postal

Chargez-vous MMA de votre recours ? Non Oui

Documents à joindre à votre déclaration (tous documents utiles pour votre déclaration du type certificat médical initial...)Vous pouvez joindre 3 fichiers au maximum , la taille d'un fichier ne doit pas dépasser 5MParcourir

DÉCLARATION DE SINISTRE

Renseignements concernant la responsabilité civile :

Assurances cumulatives

Description

Date de votre déclaration de sinistre 02/06/2023

DÉCLARATION DE SINISTRE

Renseignements concernant la responsabilité civile :

Assurances cumulatives

Description

Date de votre déclaration de sinistre 02/06/2023

Liste des zones de blessures

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